Modèle d’un formulaire médical et le consentement à la participation pour les sports interscolaires

NOTEZ BIEN : ACCÈS À L’INFORMATION — Les renseignements fournis sur le présent formulaire sont recueillis conformément aux responsabilités du conseil scolaire en matière d’éducation, telles qu’énoncées dans la Loi sur l’éducation et ses règlements d’application. Ces renseignements sont protégés par la Loi sur l’accès à l’information et la Loi sur la protection des renseignements personnels et ne serviront qu’aux fins de l’application de la politique du conseil scolaire en matière de gestion des risques. Si vous avez des questions concernant ces renseignements, veuillez vous adresser à la direction de l’école.

Les parents/tuteurs doivent remplir le formulaire médical et le consentement à la participation aux sports interscolaires et le retourner au personnel de l'école concerné.

Remarque : L'élève ne peut pas participer aux pratiques et aux compétitions sans d'abord remettre le formulaire rempli à l'enseignant/entraîneur.

Personnes à contacter en cas d'urgence (en ordre de priorité)

(Si les renseignements concernant votre enfant sont confidentiels ou requièrent plus d’explications, veuillez contacter son enseignant(e).)

Est-ce que votre enfant est allergique à certains médicaments, aliments ou autres ?

Est-ce que votre enfant porte un bracelet d’alerte médicale ?

Est-ce que votre enfant porte une chaînette d’alerte médicale ?

Est-ce que votre enfant porte une carte d’alerte médicale ?

Est-ce que votre enfant porte des lunettes ?

Est-ce que votre enfant porte des verres de contact ?

Est-ce que votre enfant porte un appareil orthodontique ?

Est-ce que votre enfant a subi des restaurations dentaires (c’est-à-dire, couronnes, ponts) ?

Veuillez indiquer si l’une des conditions médicales suivantes a été diagnostiquée chez votre enfant et ajoutez des détails pertinents :

Est-ce que votre enfant prend des médicaments sur ordonnance ?

Cochez toutes les réponses applicables et ajoutez des détails pertinents :

Est-ce que votre enfant a déjà subi une commotion cérébrale ?

Si votre enfant se remet actuellement d’une commotion cérébrale diagnostiquée par un médecin/infirmier praticien qui a eu lieu lors d’une activité physique qui n’était pas organisée par l’école, un formulaire d’examen médical pour une commotion cérébrale doit être remplie avant que l’élève puisse participer aux séances d’entraînement et compétitions interscolaires. Veuillez obtenir le formulaire auprès de l’administration de l’école.

Autres troubles

Si l'enfant qui participe nommé(e) nécessite des soins médicaux d'urgence ou des services hospitaliers, je consens, en sachant que tous les efforts seront déployés par l'école/l'hôpital pour me contacter, à ce que ma signature sur ce formulaire autorise le personnel médical ou l'hôpital à administrer des soins médicaux ou chirurgicaux, incluant des anesthésies et des médicaments. Je comprends que je serai responsable des frais encourus, s'il y a lieu.

Consentement à la participation et la Reconnaissance des risques

Par la présente, je reconnais avoir lu et compris l'avis concernant les éléments de risque de la lettre aux parents/tuteurs pour les sports interscolaires. J'accepte les risques inhérents liés à l'activité et j'assume la responsabilité des frais médicaux, dentaires et de soins de santé de mon enfant, ainsi que ceux reliés à l'assurance contre les accidents.