Modèle d’un formulaire médical et le consentement à la participation pour les activités intra-muros
This sample form is intended to serve as a guide for stakeholders to create a form that aligns with the policies and procedures in their respective school division/school.
NOTEZ BIEN : ACCÈS À L’INFORMATION — Les renseignements fournis sur le présent formulaire sont recueillis conformément aux responsabilités du conseil scolaire en matière d’éducation, telles qu’énoncées dans la Loi sur l’éducation et ses règlements d’application. Ces renseignements sont protégés par la Loi sur l’accès à l’information et la Loi sur la protection des renseignements personnels et ne serviront qu’aux fins de l’application de la politique du conseil scolaire en matière de gestion des risques. Si vous avez des questions concernant ces renseignements, veuillez vous adresser à la direction de l’école.
Les parents/tuteurs doivent compléter le formulaire médical et le consentement à la participation aux activités intra-muros, puis les retourner à l’enseignant de l’enfant.
(Si les renseignements concernant votre enfant sont confidentiels ou requièrent plus d’explications, veuillez contacter son enseignant(e).)
Est-ce que votre enfant est allergique à certains médicaments, aliments ou autres ?
Est-ce que votre enfant porte un bracelet d’alerte médicale ?
Est-ce que votre enfant porte une chaînette d’alerte médicale ?
Est-ce que votre enfant porte une carte d’alerte médicale ?
Est-ce que votre enfant porte des lunettes ?
Est-ce que votre enfant porte des verres de contact ?
Est-ce que votre enfant porte un appareil orthodontique ?
Est-ce que votre enfant a subi des restaurations dentaires (c’est-à-dire, couronnes, ponts) ?
Veuillez indiquer si l’une des conditions médicales suivantes a été diagnostiquée chez votre enfant et ajoutez des détails pertinents :
Est-ce que votre enfant prend des médicaments sur ordonnance ?
Cochez toutes les réponses applicables et ajoutez des détails pertinents :
Est-ce que votre enfant a déjà subi une commotion cérébrale ?
Si votre enfant se remet actuellement d’une commotion cérébrale diagnostiquée par un médecin/infirmier praticien qui a eu lieu lors d’une activité physique qui n’était pas organisée par l’école, un formulaire d’examen médical pour une commotion cérébrale doit être remplie avant que l’élève puisse participer aux activités et clubs intra-muros. Veuillez obtenir le formulaire auprès de l’administration de l’école.
Autres troubles
J’ai lu et compris l’avis sur l’élément de risque de la lettre aux parents/tuteurs pour les activités intra-muros.
Je permets à mon enfant de participer aux activités et clubs intra-muros.
